【生保業務_お】 支払 （Claim）

□保険金・給付金支払 （Insurance Claim Payment）

契約者や受取人からの請求に基づき、保険金や給付金を適正かつ迅速に支払う業務です。死亡保険金・入院給付金・手術給付金・満期金等の請求を受け付け、契約内容や請求書類を確認し、支払可否を判断（査定）します。不正請求を防ぐため、必要に応じて医療機関や関係者への確認を行います。保険会社の社会的使命である万が一の歳に確実に保障することを実現する重要な役割を担っています

請求受付

• 契約者から死亡・入院・手術等の請求を受け付け、請求書類を案内・受領します。必要書類（請求書・診断書・本人確認書類 等）の確認を行い、不備がある場合は契約者や医療機関に照会し、修正した上でシステムに入力し、支払査定部門にデータ連携します

支払査定（契約・支払要件確認）

• 請求を受け付けた契約の有効性を確認した上で、保障内容・保険金額・免責事由・特約の付加状況等を契約データから確認し、死亡・疾病・手術/入院等の支払事由が契約・約款に定められた支払条件に該当しているか確認します

支払査定（医務調査・事実確認）

• 診断書・診療明細書を精査し、病名・入院/手術期間等の請求事由との一致を確認します。必要に応じて、専門医が医学的見地から支払可否を判断し、矛盾・不明点があれば医療機関へ照会します。不正請求の疑いがある場合は、調査部門と連携し調査を実施します

支払承認

• 担当者が査定した結果（請求事由・支払金額・必要書類 等）を査定部門の管理者が確認し、支払要件と合致すると判断した後に保険金支払いの承認をします。疑義がある場合は、追加調査や再査定の指示を行います

保険金・給付金支払い

• 支払査定・承認された契約に対して、支払金額と受取人情報を確認し、クレームシステムで保険金の支払処理を行います。保険金支払いデータを作成し、金融機関に連携して、保険金の振込処理を行います

年金・生存給付金支払い

• 年金開始や生存給付金の支払が到来した契約について、契約内容・支払方法・受取人情報を確認し、支払金額を計算します。請求書類や本人確認を行った上で、契約者への支払処理を行います。年金等の支払いは、定期支払処理・管理を行います

完了通知

• 保険金・給付金の支払処理の完了を通知します。契約内容・支払金額・支払日等の情報を記載した通知書を作成し、郵送・電子で案内します。営業支店・募集人は、必要に応じて、契約者に支払内容を説明し、新たな契約の募集や税務上のポイント説明を行います